ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN : PATENT DUCTUS ARTERIOSUS (PDA)

Penyakit jantung kongenital atau penyakit jantung bawaan adalah sekumpulan malformasi struktur jantung atau pembuluh darah besar yang telah ada sejak lahir. Penyakit jantung bawaan yang kompleks terutama ditemukan pada bayi dan anak. Apabila tidak dioperasi, kebanyakan akan meninggal waktu bayi. Apabila penyakit jantung bawaan ditemukan pada orang dewasa, hal ini menunjukkan bahwa pasien tersebut mampu melalui seleksi alam, atau telah mengalami tindakan operasi dini pada usia muda.

(IPD FKUI,1996 ;1134)

A. Pengertian

Duktus Arteriosus adalah saluran yang berasal dari arkus aorta ke VI pada janin yang menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta desendens. Pada bayi normal duktus tersebut menutup secara fungsional 10 – 15 jam setelah lahir dan secara anatomis menjadi ligamentum arteriosum pada usia 2 – 3 minggu. Bila tidak menutup disebut Duktus Arteriosus Persisten (Persistent Ductus Arteriosus : PDA). (Buku ajar kardiologi FKUI, 2001 ; 227)

Patent Duktus Arteriosus adalah kegagalan menutupnya ductus arteriosus (arteri yang menghubungkan aorta dan arteri pulmonal) pada minggu pertama kehidupan, yang menyebabkan mengalirnya darah dari aorta tang bertekanan tinggi ke arteri pulmonal yang bertekanan rendah. (Suriadi, Rita Yuliani, 2001; 235)

Patent Duktus Arteriosus (PDA) adalah tetap terbukanya duktus arteriosus setelah lahir, yang menyebabkan dialirkannya darah secara langsung dari aorta (tekanan lebih tinggi) ke dalam arteri pulmoner (tekanan lebih rendah). (Betz & Sowden, 2002 ; 375)

B. Etiologi

Penyebab terjadinya penyakit jantung bawaan belum dapat diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian penyakit jantung bawaan :

1. Faktor Prenatal :

v Ibu menderita penyakit infeksi : Rubella.

v Ibu alkoholisme.

v Umur ibu lebih dari 40 tahun.

v Ibu menderita penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang memerlukan insulin.

v Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu.

2. Faktor Genetik :

v Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan.

v Ayah / Ibu menderita penyakit jantung bawaan.

v Kelainan kromosom seperti Sindrom Down.

v Lahir dengan kelainan bawaan yang lain.

(Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler, Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita, 2001 ; 109)

C. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis PDA pada bayi prematur sering disamarkan oleh masalah-masalah lain yang berhubungan dengan prematur (misalnya sindrom gawat nafas). Tanda-tanda kelebihan beban ventrikel tidak terlihat selama 4 – 6 jam sesudah lahir. Bayi dengan PDA kecil mungkin asimptomatik, bayi dengan PDA lebih besar dapat menunjukkan tanda-tanda gagal jantung kongestif (CHF)

· Kadang-kadang terdapat tanda-tanda gagal jantung

· Machinery mur-mur persisten (sistolik, kemudian menetap, paling nyata terdengar di tepi sternum kiri atas)

· Tekanan nadi besar (water hammer pulses) / Nadi menonjol dan meloncat-loncat, Tekanan nadi yang lebar (lebih dari 25 mm Hg)

· Takhikardia (denyut apeks lebih dari 170), ujung jari hiperemik

· Resiko endokarditis dan obstruksi pembuluh darah pulmonal.

· Infeksi saluran nafas berulang, mudah lelah

· Apnea

· Tachypnea

· Nasal flaring

· Retraksi dada

· Hipoksemia

· Peningkatan kebutuhan ventilator (sehubungan dengan masalah paru)

(Suriadi, Rita Yuliani, 2001 ; 236, Betz & Sowden, 2002 ; 376)

D. Pathways

Terlampir

E. Komplikasi

§ Endokarditis

§ Obstruksi pembuluh darah pulmonal

§ CHF

§ Hepatomegali (jarang terjadi pada bayi prematur)

§ Enterokolitis nekrosis

§ Gangguan paru yang terjadi bersamaan (misalnya sindrom gawat nafas atau displasia bronkkopulmoner)

§ Perdarahan gastrointestinal (GI), penurunan jumlah trombosit

§ Hiperkalemia (penurunan keluaran urin.

§ Aritmia

§ Gagal tumbuh

(Betz & Sowden, 2002 ; 376-377, Suriadi, Rita Yuliani, 2001 ; 236)

F. Penatalaksanaan Medis

q Penatalaksanaan Konservatif : Restriksi cairan dan bemberian obat-obatan : Furosemid (lasix) diberikan bersama restriksi cairan untuk meningkatkan diuresis dan mengurangi efek kelebihan beban kardiovaskular, Pemberian indomethacin (inhibitor prostaglandin) untuk mempermudah penutupan duktus, pemberian antibiotik profilaktik untuk mencegah endokarditis bakterial.

q Pembedahan : Pemotongan atau pengikatan duktus.

q Non pembedahan : Penutupan dengan alat penutup dilakukan pada waktu kateterisasi jantung.

(Betz & Sowden, 2002 ; 377-378, Suriadi, Rita Yuliani, 2001 ; 236)

G. Pemeriksaan Diagnostik

1. Foto Thorak : Atrium dan ventrikel kiri membesar secara signifikan (kardiomegali), gambaran vaskuler paru meningkat

2. Ekhokardiografi : Rasio atrium kiri tehadap pangkal aorta lebih dari 1,3:1 pada bayi cukup bulan atau lebih dari 1,0 pada bayi praterm (disebabkan oleh peningkatan volume atrium kiri sebagai akibat dari pirau kiri ke kanan)

3. Pemeriksaan dengan Doppler berwarna : digunakan untuk mengevaluasi aliran darah dan arahnya.

4. Elektrokardiografi (EKG) : bervariasi sesuai tingkat keparahan, pada PDA kecil tidak ada abnormalitas, hipertrofi ventrikel kiri pada PDA yang lebih besar.

5. Kateterisasi jantung : hanya dilakukan untuk mengevaluasi lebih jauh hasil ECHO atau Doppler yang meragukan atau bila ada kecurigaan defek tambahan lainnya.

(Betz & Sowden, 2002 ;377)

H. Pengkajian

q Riwayat keperawatan : respon fisiologis terhadap defek (sianosis, aktivitas terbatas)

q Kaji adanya tanda-tanda gagal jantung, nafas cepat, sesak nafas, retraksi, bunyi jantung tambahan (machinery mur-mur), edera tungkai, hepatomegali.

q Kaji adanya hipoksia kronis : Clubbing finger

q Kaji adanya hiperemia pada ujung jari

q Kaji pola makan, pola pertambahan berat badan

q Pengkajian psikososial meliputi : usia anak, tugas perkembangan anak, koping yang digunakan, kebiasaan anak, respon keluarga terhadap penyakit anak, koping keluarga dan penyesuaian keluarga terhadap stress.

I. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan Curah jantung b.d malformasi jantung.

2. Gangguan pertukaran gas b.d kongesti pulmonal.

3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara pemakaian oksigen oleh tubuh dan suplai oksigen ke sel.

4. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan b.d tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan.

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelelahan pada saat makan dan meningkatnya kebutuhan kalori.

6. Resiko infeksi b.d menurunnya status kesehatan.

7. Perubahan peran orang tua b.d hospitalisasi anak, kekhawatiran terhadap penyakit anak.

J. Intervensi

1. Mempertahankan curah jantung yang adekuat :

· Observasi kualitas dan kekuatan denyut jantung, nadi perifer, warna dan kehangatan kulit

· Tegakkan derajat sianosis (sirkumoral, membran mukosa, clubbing)

· Monitor tanda-tanda CHF (gelisah, takikardi, tachypnea, sesak, mudah lelah, periorbital edema, oliguria, dan hepatomegali)

· Kolaborasi pemberian digoxin sesuai order, dengan menggunakan teknik pencegahan bahaya toksisitas.

· Berikan pengobatan untuk menurunkan afterload

· Berikan diuretik sesuai indikasi.

2. Mengurangi adanya peningkatan resistensi pembuluh paru:

· Monitor kualitas dan irama pernafasan

· Atur posisi anak dengan posisi fowler

· Hindari anak dari orang yang terinfeksi

· Berikan istirahat yang cukup

· Berikan nutrisi yang optimal

· Berikan oksigen jika ada indikasi

3. Mempertahankan tingkat aktivitas yang adekuat :

· Ijinkan anak untuk sering beristirahat, dan hindarkan gangguan pada saat tidur

· Anjurkan untuk melakukan permainan dan aktivitas ringan

· Bantu anak untuk memilih aktivitas yang sesuai dengan usia, kondisi dan kemampuan anak.

· Hindarkan suhu lingkungan yang terlalu panas atau terlalu dingin

· Hindarkan hal-hal yang menyebabkan ketakutan / kecemasan pada anak

4. Memberikan support untuk tumbuh kembang

· Kaji tingkat tumbuh kembang anak

· Berikan stimulasi tumbuh kembang, kativitas bermain, game, nonton TV, puzzle, nmenggambar, dan lain-lain sesuai kondisi dan usia anak.

· Libatkan keluarga agar tetap memberikan stimulasi selama dirawat

5. Mempertahankan pertumbuhan berat badan dan tinggi badan yang sesuai

· Sediakan diit yang seimbang, tinggi zat-zat nutrisi untuk mencapai pertumbuhan yang adekuat

· Monitor tinggi badan dan berat badan, dokumentasikan dalam bentuk grafik untuk mengetahui kecenderungan pertumbuhan anak

· Timbang berat badan setiap hari dengan timbangan yang sama dan waktu yang sama

· Catat intake dan output secara benar

· Berikan makanan dengan porsi kecil tapi sering untuk menghindari kelelahan pada saat makan

· Anak-anak yang mendapatkan diuretik biasanya sangat haus, oleh karena itu cairan tidak dibatasi.

6. Anak tidak akan menunjukkan tanda-tanda infeksi

· Hindari kontak dengan individu yang terinfeksi

· Berikan istirahat yang adekuat

· Berikan kebutuhan nutrisi yang optimal

7. Memberikan support pada orang tua

· Ajarkan keluarga / orang tua untuk mengekspresikan perasaannya karena memiliki anak dengan kelainan jantung, mendiskudikan rencana pengobatan, dan memiliki peranan penting dalam keberhasilan pengobatan

· Ekplorasi perasaan orang tua mengenai perasaan ketakutan, rasa bersalah, berduka, dan perasaan tidak mampu

· Mengurangi ketakutan dan kecemasan orang tua dengan memberikan informasi yang jelas

· Libatkan orang tua dalam perawatan anak selama di rumah sakit

· Memberikan dorongan kepada keluarga untuk melibatkan anggota keluarga lain dalama perawatan anak.

K. Hasil Yang Diharapkan

1. Anak akan menunjukkan tanda-tanda membaiknya curah jantung

2. Anak akan menunjukkan tanda-tanda tidak adanya peningkatan resistensi pembuluh paru

3. Anaka akan mempertahankan tingkat aktivitas yang adekuat

4. Anak akan tumbuh sesuai dengan kurva pertumbuhan berat dan tinggi badan

5. Anaka akan mempertahankan intake makanan dan minuman untuk mempertahankan berat badan dan menopang pertumbuhan

6. Anak tidak akan menunjukkan tanda-tanda infeksi

7. Orang tua akan mengekspresikan perasaannya akibat memiliki anak dengan kelainan jantung, mendiskusikan rencana pengobatan, dan memiliki keyakinan bahwa orang tua memiliki peranan penting dalam keberhasilan pengobatan.

L. Perencanaan Pemulangan

· Kontrol sesuai waktu yang ditentukan

· Jelaskan kebutuhan aktiviotas yang dapat dilakukan anak sesuai dengan usia dan kondisi penyakit

· Mengajarkan ketrampilan yang diperlukan di rumah, yaitu :

- Teknik pemberian obat

- Teknik pemberian makanan

- Tindakan untuk mengatasi jika terjadi hal-hal yang mencemaskan tanda-tanda komplikasi, siapa yang akan dihubungi jika membutuhkan pertolongan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN OBSTRUKSI USUS

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN OBSTRUKSI USUS

A. PENGERTIAN

Obstruksi usus adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus intestinal (Nettina, 2001). Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltiknya normal (Reeves, 2001). Obstruksi usus merupakan suatu blok saluran usus yang menghambat pasase cairan, flatus dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional (Tucker, 1998).

B. ETIOLOGI

1. Mekanis

q Adhesi/perlengketan pascabedah (90% dari obstruksi mekanik)

q Karsinoma

q Volvulus

q Intususepsi

q Obstipasi

q Polip

q Striktur

2. Fungsional (non mekanik)

q Ileus paralitik

q Lesi medula spinalis

q Enteritis regional

q Ketidakseimbangan elektrolit

q Uremia

C. JENIS-JENIS OBSTRUKSI

Terdapat 2 jenis obstruksi :

1. Obstruksi paralitik (ileus paralitik)

Peristaltik usus dihambat sebagian akibat pengaruh toksin atau trauma yang mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. Peristaltik tidak efektif, suplai darah tidak terganggu dan kondisi tersebut hilang secara spontan setelah 2 sampai 3 hari.

2. Obstruksi mekanik

Terdapat obstruksi intralumen atau obstruksi mural oleh tekanan ekstrinsik. Obstruksi mekanik digolongkan sebagai obstruksi mekanik simpleks (satu tempat obstruksi) dan obstruksi lengkung tertutup ( paling sedikit 2 obstruksi). Karena lengkung tertutup tidak dapat didekompresi, tekanan intralumen meningkat dengan cepat, mengakibatkan penekanan pebuluh darah, iskemia dan infark(strangulasi). Sehingga menimbulkan obstruksi strangulata yang disebabkan obstruksi mekanik yang berkepanjangan. Obstruksi ini tidak mengganggu suplai darah, menyebabkan gangren dinding usus.

D. MANIFESTASI KLINIK

1. Mekanika sederhana – usus halus atas

Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi, muntah empedu awal, peningkatan bising usus (bunyi gemerincing bernada tinggi terdengar pada interval singkat), nyeri tekan difus minimal.

2. Mekanika sederhana – usus halus bawah

Kolik (kram) signifikan midabdomen, distensi berat,muntah – sedikit atau tidak ada – kemudian mempunyai ampas, bising usus dan bunyi “hush” meningkat, nyeri tekan difus minimal.

3. Mekanika sederhana – kolon

Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir, kemudian terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri tekan difus minimal.

4. Obstruksi mekanik parsial

Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn. Gejalanya kram nyeri abdomen, distensi ringan dan diare.

5. Strangulasi

Gejala berkembang dengan cepat; nyeri parah, terus menerus dan terlokalisir; distensi sedang; muntah persisten; biasanya bising usus menurun dn nyeri tekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi berwarna gelap atau berdarah atau mengandung darah samar.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Sinar x abdomen menunjukkan gas atau cairan di dalam usus

2. Barium enema menunjukkan kolon yang terdistensi, berisi udara atau lipatan sigmoid yang tertutup.

3. Penurunan kadar serum natrium, kalium dan klorida akibat muntah; peningkatan hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi atau peritonitis dan peningkatan kadar serum amilase karena iritasi pankreas oleh lipatan usus.

4. Arteri gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis metabolik.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS/BEDAH

1. Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit :

2. Terapi Na⁺, K⁺, komponen darah

3. Ringer laktat untuk mengoreksi kekurangan cairan interstisial

4. Dekstrosa dan air untuk memperbaiki kekurangan cairan intraseluler

5. Dekompresi selang nasoenteral yang panjang dari proksimal usus ke area penyumbatan; selang dapat dimasukkan dengan lebih efektif dengan pasien berbaring miring ke kanan.

6. Implementasikan pengobatan unutk syok dan peritonitis.

7. Hiperalimentasi untuk mengoreksi defisiensi protein karena obstruksi kronik, ileus paralitik atau infeksi.

8. Reseksi usus dengan anastomosis dari ujung ke ujung.

9. Ostomi barrel-ganda jika anastomosis dari ujung ke ujung terlalu beresiko.

10. Kolostomi lingkaran untuk mengalihkan aliran feses dan mendekompresi usus dengan reseksi usus yang dilakukan sebagai prosedur kedua.

G. PENGKAJIAN

1. Umum :

Anoreksia dan malaise, demam, takikardia, diaforesis, pucat, kekakuan abdomen, kegagalan untuk mengeluarkan feses atau flatus secara rektal, peningkatan bising usus (awal obstruksi), penurunan bising usus (lanjut), retensi perkemihan dan leukositosis.

2. Khusus :

a. Usus halus

q Berat, nyeri abdomen seperti kram, peningkatan distensi

q Distensi ringan

q Mual

q Muntah : pada awal mengandung makanan tak dicerna dan kim; selanjutnya muntah air dan mengandung empedu, hitam dan fekal

q Dehidrasi

b. Usus besar

q Ketidaknyamana abdominal ringan

q Distensi berat

q Muntah fekal laten

q Dehidrasi laten : asidosis jarang

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual, muntah, demam dan atau diforesis.

Tujuan : kebutuhan cairan terpenuhi

Kriteria hasil :

a. Tanda vital normal

b. Masukan dan haluaran seimbang

Intervensi :

c. Pantau tanda vital dan observasi tingkat kesadaran dan gejala syok

d. Pantau cairan parentral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin

e. Pantau selang nasointestinal dan alat penghisap rendah dan intermitten. Ukur haluaran drainase setiap 8 jam, observasi isi terhadap warna dan konsistensi

f. Posisikan pasien pada miring kanan; kemudian miring kiri untuk memudahkan pasasse ke dalam usus; jangan memplester selang ke hidung sampai selang pada posisi yang benar

g. Pantau selang terhadap masuknya cairan setiap jam

h. Kateter uretral indwelling dapat dipasang; laporkan haluaran kurang dari 50 ml/jam

i. Ukur lingkar abdomen setiap 4 jam

j. Pantau elektrolit, Hb dan Ht

k. Siapkan untuk pembedahan sesuai indikasi

l. Bila pembedahan tidak dilakukan, kolaborasikan pemberian cairan per oral juga dengan mengklem selang usus selama 1 jam dan memberikanjumlah air yang telah diukur atau memberikan cairan setelah selang usus diangkat.

m. Buka selang, bila dipasang, pada waktu khusus seusai pesanan, untuk memperkirakan jumlah absorpsi.

n. Observsi abdomen terhadap ketidaknyamanan, distensi, nyeri atau kekauan.

o. Auskultasi bising usus, 1 jam setelah makan; laporkan tak adanya bising usus.

p. Cairan sebanyak 2500 ml/hari kecuali dikontraindikasikan.

q. Ukur masukan dan haluaran sampai adekuat.

r. Observasi feses pertama terhadap warna, konsistensi dan jumlah; hindari konstipasi

2. Nyeri berhubungan dengan distensi, kekakuan

Tujuan : rasa nyeri teratasi atau terkontrol

Kriteria hasil : pasien mengungkapkan penurunan ketidaknyamanan; menyatakan nyeri pada tingkat dapat ditoleransi, menunjukkan relaks.

Intervensi :

a. Pertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman; jangan menyangga lutut.

b. Kaji lokasi, berat dan tipe nyeri

c. Kaji keefektifan dan pantau terhadap efek samping anlgesik; hindari morfin

d. Berikan periode istirahat terencana.

e. Kaji dan anjurkan melakukan lathan rentang gerak aktif atau pasif setiap 4 jam.

f. Ubah posisi dengan sering dan berikan gosokan punggung dan perawatan kulit.

g. Auskultasi bising usus; perhatikan peningkatan kekauan atau nyeri; berikan enema perlahan bila dipesankan.

h. Berikan dan anjurkan tindakan alternatif penghilang nyeri.

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen dan atau kekakuan.

Tujuan : pola nafas menjadi efektif.

Kriteria hasil : pasien menunjukkan kemampuan melakukan latihan pernafasan, pernafasan yang dalam dan perlahan.

Intervensi :

a. Kaji status pernafasan; observasi terhadap menelan, “pernafasan cepat”

b. Tinggikan kepala tempat tidur 40-60 derajat.

c. Pantau terapi oksigen atau spirometer insentif

d. Kaji dan ajarkan pasien untuk membalik dan batuk setiap 4 jam dan napas dalam setiap jam.

e. Auskultasi dada terhadap bunyi nafas setiap 4 jam.

4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatan.

Tujuan : ansietas teratasi

Kriteria hasil : pasien mengungkapkan pemahaman tentang penyakit saat ini dan mendemonstrasikan keterampilan kooping positif dalam menghadapi ansietas.

Intervensi :

a. Kaji perilaku koping baru dan anjurkan penggunaan ketrampilan yang berhasil pada waktu lalu.

b. Dorong dan sediakan waktu untuk mengungkapkan ansietas dan rasa takut; berikan penenangan.

c. Jelaskan prosedur dan tindakan dan beri penguatan penjelasan mengenai penyakit, tindakan dan prognosis.

d. Pertahankan lingkungan yang tenang dan tanpa stres.

e. Dorong dukungan keluarga dan orang terdekat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nettina, Sandra M. Pedoman Praktik Keperawatan. Alih bahasa Setiawan dkk. Ed. 1. Jakarta : EGC; 2001

2. Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001.

3. Tucker, Susan Martin et al. Patient care Standards : Nursing Process, diagnosis, And Outcome. Alih bahasa Yasmin asih. Ed. 5. Jakarta : EGC; 1998

4. Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC; 1994

5. Reeves, Charlene J et al. Medical-Surgical Nursing. Alih Bahasa Joko Setyono. Ed. I. Jakarta : Salemba Medika; 2001