STROKE NON HEMORAGIK
A. Definisi
Gangguan
peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar
Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau
secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan
daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
Penyakit ini
merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke
pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85
tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).
B. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1.
Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak
)
2.
Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3.
Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002,
hal 2131)
C. Faktor resiko pada stroke
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria,
gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark
serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan
aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai
hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
8. penyalahgunaan obat ( kokain)
9. konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002,
hal 2131)
D. Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul
akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran
darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak
yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya
sebebtar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan
atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA).
Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b.Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul
lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit
(RIND)
c. Gejala
makin lama makin berat (progresif)
Hal ini
desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang dissebut
progressing stroke atau stroke inevolution
d.
Sudah menetap/permanen
(Harsono,1996,
hal 67)
Gangguan yang muncul tertulis pada
tabel.
|
NO
|
DEFISIT NEUROLOGIK
|
MANIFESTASI
|
|
1.
|
DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN
a. Homonimus
hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan)
b.
Kehilangan penglihatan perifer
c. Diplopia
|
z Tidak menyadari
orang/objek ditempat kehilangan peglihatan
z Mengabaikan salah satu
sisi tubuh
z Kesulitan menilai jarak
·
Kesulitan melihat pada malam hari
·
Tidak menyadari objekatau batas objek
z
Penglihatan ganda
|
|
2
|
DEFISIT MOTORIK
a.
Hemiparese
b.
Hemiplegia
c.
Ataksia
d.
Disatria
e.
Disfagia
|
·
Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
z
Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
·
Berjalan tidak mantap, tegak
·
Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas
z Kesulitan dalam membentuk
kata
·
Kesulitan dalam menelan
|
|
3.
|
DEFISIT
SENSORI
Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi)
|
z Kebas dan
kesemutan pada bagian tubuh
z Kesulitan
dalam proprisepsi
|
|
4
|
DEFISIT VERBAL
a.
Afasia
ekspresif
b.
Afasia
reseptif
c.
Afasia
global
|
Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara
Tidak mampu menyusun kata-kata yang
diucapkan
Kombinasi baik afasia reseptif dan
ekspresif
|
|
5.
|
DEFISIT
KOGNITIF
|
z Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
z Penurunan lapang perhatian
z Kerusakan kemampuan untuk
berkonsentrasi
z Alasan abstrak buruk
z Perubahan penilaian
|
|
6.
|
DEFISIT EMOSIONAL
|
-
Kehilangan kontrol diri
-
Labilitas emosional
-
Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
-
Menarik diri
-
Rasa takut, bermusuhan dan marah
-
Perasaan isolasi
|
E.
Patway
F. Pemeriksaan Penunjang
1.
CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan
adanya infark
2.
Angiografi
serebral
membantu
menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri
3.
Pungsi Lumbal
-
menunjukan adanya tekanan normal
-
tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan
4.
MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark,
hemoragik.
5.
EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6.
Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit
arteriovena
7.
Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar
lempeng pineal
(DoengesE,
Marilynn,2000 hal 292)
G. Penatalaksanaan
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002,
hal 2131)
H.KOMPLIKASI
Hipoksia Serebral
Penurunan darah
serebral
Luasnya area
cedera
(Smeltzer C. Suzanne, 2002,
hal 2131)
I. Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
-
kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis.
-
mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang
otot )
Data obyektif:
-
Perubahan tingkat kesadaran
-
Perubahan tonus otot
( flaksid atau spastic),
paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
-
gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
-
Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
-
Hipertensi arterial
-
Disritmia, perubahan EKG
-
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
-
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta
abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
-
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
-
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan
, kegembiraan
-
kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
-
Inkontinensia, anuria
-
distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
-
Nafsu makan hilang
-
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
-
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
-
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
-
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan
faring )
-
Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
-
Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
-
nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
-
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat
seperti lumpuh/mati
-
Penglihatan berkurang
-
Sentuhan :
kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
-
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
-
Status mental ; koma biasanya menandai stadium
perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
-
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral
pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek
tendon dalam ( kontralateral )
-
Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
-
Afasia (
kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan
berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya.
-
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat,
pendengaran, stimuli taktil
-
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
-
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak
bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
-
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak
stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
-
Perokok ( factor resiko )
Tanda:
-
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
-
Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
-
Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9.Keamanan
Data obyektif:
-
Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan
-
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk
melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
-
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah
yang pernah dikenali
-
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan
regulasi suhu tubuh
-
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
-
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran
Subjektif Data :
-
Riwayat hipertensi keluarga, stroke
-
penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang
-
menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
-
bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan
makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah
(DoengesE,
Marilynn,2000 hal 292)
J. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d
terputunya aliran darah : penyakit
oklusi, perdarahan, spasme pembuluh
darah serebral, edema serebral
Dibuktikan oleh
:
-
perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori
-
perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan
-
deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional
-
perubahan tanda tanda vital
Tujuan Pasien
/ criteria evaluasi ;
-
terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi
dan fungsi sensori / motor
-
menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
-
Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan
Intervensi :
Independen
-
tentukan factor factor yang berhubungan dengan
situasi individu/ penyebab koma /
penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK
-
monitor dan catat status neurologist secara teratur
-
monitor tanda tanda vital
-
evaluasi pupil 9
ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya 0
-
Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan
kabur, perubahan lapang pandang /
persepsi lapang pandang
-
Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien
mengalami gangguan fungsi
-
Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .
-
Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang
tenang , atur kunjungan sesuai indikasi
Kolaborasi
-
berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
-
berikan medikasi sesuai indikasi :
·
Antifibrolitik, missal aminocaproic acid (
amicar )
·
Antihipertensi
·
Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.
·
Manitol
2. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan
neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif
Dibuktikan oleh :
-
Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan
fisik : kelemahan, koordinasi,
keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;
-
tidak ada kontraktur, foot drop.
-
Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau
kompensasi dari bagian tubuh
-
Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas
sebagaimana permulaanya
-
Terpeliharanya integritas kulit
Intervensi
Independen
-
Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )
-
Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada
semua ekstremitas
-
Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot
board pada saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam
keadaan netral
-
Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
-
Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
-
Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi
-
Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang
Kolaboratif
-
konsul kebagian fisioterapi
-
Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik
-
Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan
neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial
/ mulut, kelemahan umum / letih.
Ditandai :
-
Gangguan artikulasi
-
Tidak mampu berbicara / disartria
-
ketidakmampuan moduasi wicara , mengenal kata ,
mengidentifikasi objek
-
Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara
komprehensip
Tujuan pasien / criteria evaluasi
-
Pasien mampu memahami problem komunikasi
-
Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi
-
Menggunakan sumber bantuan dengan tepat
Intervensi
Independen
-
Bantu menentukan derajat disfungsi
-
Bedakan antara afasia denga disartria
-
Sediakan bel khusus
jika diperlukan
-
Sediakan metode komunikasi alternatif
-
Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien
-
Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas
-
Bicara dengan
nada normal
Kolaborasi :
-
Konsul dengan
ahli terapi wicara
4. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan
sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan
psikologis ( penyempitan lapangan persepsi
disebabkan oleh kecemasan)
Ditandai ;
-
Disorientasi waktu, tempat , orang
-
Perubahan pla tingkah aku
-
Konsentrasi jelek, perubahan proses piker
-
Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh
-
Perubahan pola komunikasi
-
Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.
Tujuan / criteria hasil :
-
Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi
pada level biasanya.
-
Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat
-
Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi
Intervensi
Independen
-
Kaji patologi kondisi individual
-
Evaluasi penurunan visual
-
Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh
-
Sederhanakan lingkungan
-
Bantu pemahaman sensori
-
Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan
-
Lindungi psien dari temperature yang ekstrem
-
Pertahankan kontak mata saat berhubungan
-
Validasi persepsi pasien
5. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler,
penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot
Ditandai dengan :
-
kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya
ketidakmampuan makan ,mandi, memasang/melepas baju, kesulitan tugas toiletng
Kriteria hasil:
-
Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat
kemampuan sendiri
-
Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam
memberikan bantuan sesuai kebutuhan
-
Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi
kenutuhan perawatan diri
Intervensi:
-
Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan
menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-hari
-
Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan
pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
-
Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang
kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan
urinal,bedpan.
-
Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan
kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang
berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas.
-
Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha
yang dilakukan atau keberhasilannya.
Kolaborasi;
-
Berikan supositoria dan pelunak feses
-
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi
6. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk,
ketidakmampuan mengatasi lendir
kriteria hasil:
-
Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
-
Ekspansi dada simetris
-
Bunyi napas bersih saaatauskultasi
-
Tidak terdapat tanda distress pernapasan
-
GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
-
Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
-
Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi
jalan napas dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal
-
Penghisapan sekresi
-
Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas
setiap 4 jam
-
Berikan oksigenasi sesuai advis
-
Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
8.
Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan
turun,hilang rasa ujung lidah
Ditandai dengan:
-
Keluhanmasukan makan tidak adekuat
-
Kehilangan
sensasi pengecapan
-
Rongga mulut terinflamasi
Kriteria evaluasi:
-
Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik
untukmerangsang nafsu makan
-
BB stabil
-
Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat
Intervensi;
-
Pantau masukan makanan setiap hari
-
Ukur BB setiap hari sesuai indikasi
-
Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien
sesuai program
-
Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari
makanan terlalu manis,berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan
-
Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah
Kolaborasi:
-
Pemberian anti emetikdengan jadwal reguler
-
Vitamin A,D,E dan B6
-
Rujuk ahli diit
-
Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan
enteral
(DoengesE,
Marilynn,2000 hal 293-305)
DAFTAR PUSTAKA
- Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996
- Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993
- Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996
4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner &
Suddarth, Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002
5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan
Keperawatan, Edisi 3, Jakarta,
EGC, 2000
6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta,
Gajah Mada university press, 1996
.jpg)
0 komentar:
Posting Komentar